現場でヒヤリとする出来事があった。
幸い、事故になる前に未然に防げた。
……だけど、そのあとに残るモヤモヤ感が強かった。
事の発端は、新人さんと先輩の“確認ミス”。
新人さんが別の患者さんの食事を準備し、
「これ配っていいですか？」と確認を持ってきた。
先輩は中身を十分に確認しないまま「いいよー」と返す。
その結果、苗字が同じ別人の食事が準備されていた。
この段階では、誰もそれに気づいていなかった。
それを間一髪で止めたのが発見者と日勤リーダーだった。
すぐに修正し、事なきを得た。
事故にはなっていない。
問題はここからだった。
「で、インシデントレポート書くの、誰？」
気づけば、一番現場を止めた側に書類業務が回ってくる。
一方で、最初に確認を出した側や実行した側は、
そのまま通常業務に戻っていく。
この温度差が、どうしても小さな違和感として残る。
本来インシデントレポートは責任追及ではなく、
再発防止のための情報整理のはずだ。
それは頭では理解している。
それでも現場では、
「止めた人が一番忙しくなる構造」に見える瞬間がある。
未然に防げたことは良かったはずなのに、
残るのは達成感ではなく、静かな疲労感だった。
原因は一つではない。
確認の流れ、情報の見え方、偶然の重なり。
いくつかの小さなズレが重なって起きた出来事だった。
だから結局のところ、
「誰が悪いか」は簡単には決められない。
ただ一つだけ確かに言えるのは、
役割によって負担の出方が変わることがある、ということ。
未然に止めた人が最も忙しくなることがある現場の構造。
その小さなズレが、じわじわと疲れを生んでいる。